Апатия, отсутствие мотивации, тревожность, агрессия и другие поведенческие нарушения, вызванные деменцией, поддаются фармакологической коррекции. Однако, медикаментозное лечение деменции имеет особенности, которые необходимо учитывать при выборе схемы терапии.

Disclaimer. Статья представляет собой компиляцию данных из различных иностранных и российских источников, но не претендует на научность и может рассматриваться только как научно-популярное обозрение существующих на сегодняшний день популярных препаратов и механизмов их воздействия. Ни в коем случае не занимайтесь самолечением и не назначайте самостоятельно препараты себе или своим родственникам! Обратитесь к врачу!

Говоря о «лечении деменции» мы имеем в виду коррекцию нежелательных поведенческих проявлений и нормализацию (насколько это возможно) психического состояния пациента. Однако нужно помнить о том, что на текущий момент не существует лекарств «от деменции». К сожалению, невозможно обратить заболевание вспять и вернуть утраченные когнитивные функции. Однако, есть препараты, которые могут помочь замедлить течение болезни и вернуть утраченное спокойствие пациенту и его семье.

Особенности лечения деменции

Деменция – болезнь преимущественно пожилого возраста. В пожилом возрасте снижается фильтрующая и экстракционная способность почек. В результате ухудшается выведение лекарственных препаратов из организма.

Ухудшается в старости масса печени, снижается очищающая способность гепатоцитов и их общее число. Метаболизм лекарственных препаратов в печени замедляется, одновременно риск накопления потенциально токсических веществ возрастает.

При выборе схемы фармакологической коррекции поведенческих расстройств учитываются:

  • снижение работоспособности почек и печени;
  • возраст больного;
  • имеющиеся хронические заболевания;
  • стадия деменции.

Организм пожилого человека более чувствителен к лекарственным средствам. Применение лекарств способно вызвать негативные побочные изменения, снижающие жизнеспособность и сопротивляемость инфекциям.

При обследовании пациентов, страдающих слабоумием, выявляют соматические заболевания, проводят исследования для исключения:

  • болезней сердца и сосудов;
  • инфекционных заболеваний мочеполовой системы;
  • бронхолегочной инфекции;
  • интоксикации;
  • сахарного диабета.

При выявлении соматического заболевания проводят стандартное лечение медицинскими препаратами, сочетая терапию внутренней болезни с фармакологической коррекцией деменции.

Принципы фармакологической коррекции поведенческих расстройств

Используя фармакологические препараты, удается повысить качество жизни больного, облегчить уход за ним, справиться с агрессией, ажитацией, двигательным беспокойством, неподобающей сексуальной расторможенностью.

Поведенческие расстройства при деменции сочетаются со снижением когнитивной функции. Считается, что отклонения в поведении, вызванные слабоумием, являются следствием когнитивного дефицита, состоящего в ухудшении памяти и способности к обучению, понимания речи, воспроизведения полученной ранее информации.

Справиться со снижением умственных способностей исключительно немедикаментозными методами не удается. Назначение лекарств требуется при появлении такого неблагоприятного признаком болезни, как депрессия.

В депрессивном состоянии у человека исчезает интерес к жизни, теряется аппетит, ускоряются деструктивные процессы. Но назначение лекарств для лечения депрессии и улучшения памяти не должно стать причиной обострения соматических болезней или инсульта.

Исследователи К. Г. Ликетсос и Э. П. Алтхаус (университет Джона Хопкинса, США) предложили 3 принципа фармакологической коррекции поведенческих нарушений при деменции:

  • Минимальная лекарственная нагрузка.
  • Польза от применения препарата должна превышать возможный риск побочных эффектов.
  • Постоянный мониторинг действия лекарств, выявление нетипичных побочных явлений.

Пожилые нередко принимают несколько видов лекарств для лечения хронических соматических заболеваний. Для лечения поведенческих нарушений лекарства назначают в минимальной терапевтической дозе. Это необходимо, чтобы снизить риск кумулятивного эффекта.

Действие лекарств у пожилых может проявляться нетипично. Систематический мониторинг симптомов позволяет различать нежелательное действие лекарства и проявления болезни. Так, потеря веса может быть побочным эффектом препарата, в то же время, истощение является одним из признаков деменции.

Возможные побочные эффекты лекарств

Ведение больных деменцией с поведенческими расстройствами включает психосоциальную поддержку и фармакотерапию. Психосоциальная поддержка эффективна при легком слабоумии.

По мере прогрессирования болезни на стадии умеренного и тяжелого слабоумия возрастает значение фармакологической поддержки. Пациенту обеспечивается всестороннее диагностическое обследование, выявляется стадия деменции, исключаются все другие возможные причины появления поведенческих расстройств.

Прием фармакотерапевтических препаратов может вызвать у пациентов с деменцией появление:

  • антихолинергических побочных явлений;
  • экстрапирамидальных проявлений;
  • ятрогенных расстройств.

Вред от побочного действия медикаментов может превышать пользу лечения. В таких случаях препарат не назначают. Так, прием статинов, которые применяются для снижения уровня холестерина в крови, после 80 лет может представлять опасность при хронической сердечной недостаточности, болезнях печени, недостаточном питании.

Назначаемые лекарственные средства регулярно пересматриваются. Если лекарство вызывает нетипичные побочные эффекты, не приносит пользы, то его заменяют.

Антихолинергические побочные явления

К препаратам с антихолинергической активностью относятся лекарства, блокирующие действие нейромедиатора ацетилхолина.

В группу медикаментов, способных вызвать опасные явления антихолинергического типа, входят при диагнозе «деменция» лекарства:

  • холинолитики Атропин, Бускопан, экстракт красавки, Атровент, Везикар;
  • нейролептики Арипризол, Галоперидол, Азалептин, Сервитель;
  • антидепрессанты Гептрал, Бринтелликс, Азафен.

С осторожностью назначаются при деменции холинолитики, нейролептики и антидепрессанты пациентам, страдающим глаукомой, простатитом, сосудистыми патологиями.

Признаками опасных антихолинергических эффектов служит появление изменений со стороны:

  1. Органов пищеварения. Появление запоров, сухости во рту, затруднение при глотании.
  2. Мочеполовой системы. Развивается атония мочевого пузыря, ухудшается эрекция у мужчин.
  3. Органов зрения. Отмечается нарушение аккомодации зрения, двоение в глазах, конъюнктивит, повышенное внутриглазное давление.
  4. Кровеносных сосудов. Возрастает артериальное давление, отмечаются головокружения, ортостатическая гипотензия.

Нежелательным действием лекарства может стать каловый завал, закупорка мочевого пузыря. Из-за нарушения теплорегуляции, вызванной приемом лекарств, у больного может развиться тепловой удар.

Головокружения увеличивают у пожилых людей вероятность падений и переломов. А повышенное внутриглазное давление усиливает риск глаукомы и развития слепоты.

Экстрапирамидальные побочные симптомы

Прием нейролептиков, антидепрессантов, антиконвульсантов, лития, антиаритмиков, холиномиметиков может вызвать экстрапирамидальные расстройства, проявляющиеся двигательными нарушениями.

К экстрапирамидальным расстройствам относятся:

  1. Синдром Паркинсонизма. Замедляется темп движений, отмечается слюнотечение, трудность в начале движений, тремор конечностей.
  2. Акатизия. Проявляется суетливостью, неусидчивостью, внутренней напряженностью, стереотипными движениями.
  3. Острая дистония. Возникают спазмы мышц шеи и головы, насильственные гримасы, ларингоспазм.
  4. Поздняя дискинезия. Характеризуется непроизвольными насильственными движениями.

Явление акатизии проявляется стереотипными повторяющимися движениями:

  • раскачиванием туловища;
  • почесыванием головы;
  • закидыванием ноги на ногу;
  • поглаживанием лица;
  • стуком пальцев по столу.

Двигательное беспокойство при акатизии может быть выражено в легкой степени и даже казаться осмысленным. При выраженной акатизии больной непрерывно гримасничает, корчится всем телом, внезапно вскакивает с кровати. В таком состоянии у человека усиливается депрессия, возрастает вероятность психоза, появления галлюцинаций, бреда.

Интенсивность акатизии зависит от дозы нейролептика. Чем больше доза лекарства, тем сильнее выражено нежелательное действие лекарств.

Прием лекарств может спровоцировать развитие синдрома Паркинсонизма. Замедленность речи, мышечная ригидность развиваются под действием приема Аминазина, Левомепромазина, Галоперидола, Трифтазина, Неулептила.

Острая дистония, вызванная приемом нейролептиков, проявляется локальным или генерализованным мышечным возбуждением. Пациент во время приступов испытывает сильную боль, а сила мышечного спазма способна привести к вывиху сустава, повреждению зубов и языка.

Риск появления поздней дискинезии при приеме нейролептиков увеличивается с возрастом. У 5% пожилых пациентов, страдающих слабоумием, возникает спонтанная орофасциальная дискинезия (гиперкинез языка, щек, лица), не вызванная приемом лекарств.

Но у 40% больных деменцией орофасциальная дискинезия развивается, как результат побочного действия лекарства-нейролептика. В каждом индивидуальном случае необходимо выявить причину появления орофасциальной дискинезии, проявляющейся:

  • жалобами на ощущение увеличения размеров языка;
  • вытягиванием языка наружу;
  • облизыванием губ;
  • скрежетом зубов;
  • постоянным открыванием – закрыванием рта.

Поздняя дискинезия, вызванная лекарствами, может проявляться насильственными движением конечностей. Больной топает, вращает ногу в голеностопном суставе, навязчиво двигает пальцами.

Как использовать препараты для лечения деменции

Основой фармакологической коррекции поведенческих нарушений деменции являются нейролептические препараты. К лекарствам этой группы предъявляются особые требования. Они должны лечить проявления слабоумия, но не вызывать экстрапирамидальных, ятрогенных, антихолинергических побочных явлений.

Из группы типичных нейролептиков для коррекции поведенческих расстройств при деменции применяется Тиоридазин. Препарат оказывает антипсихотическое, седативное, противорвотное, противозудное действие.

В небольших дозах снижает тревожность и напряжение. Нежелательный эффект Тиоридазина – повышение уровня пролактина, нарушение ритма сердца.

Нейролептики, из-за большого количества опасных побочных эффектов, назначаются для лечения пожилых людей с деменцией редко. Предпочтение отдается более современным препаратам.

С появлением новых лекарственных средств удалось добиться удовлетворительного терапевтического эффекта в сочетании с небольшим количеством нежелательных явлений.

Антипсихотики атипичные

Атипичными антипсихотиками называют новый класс нейролептиков, отличающихся более мягким действием, лучшей переносимостью, чем типичные нейролептики. При диагнозе «деменция» препараты назначают при аффективных расстройствах, агрессии, повышенной возбудимости.

Для лечения пожилых пациентов назначают атипичные антипсихотики. Они не провоцируют появления экстрапирамидальных и антихолинергических побочных эффектов.

При бреде, галлюцинациях, психозе назначают атипичные антипсихотики:

  • рисперидон (Торендо, Рисперидон Органика);
  • оланзапин (Эголанза, Заласта, Зипрекса);
  • кветиапин (Сервитель, Кетилепт, Квентиакс).

Однако в 2008 году FDA опубликовало рекомендацию исключить атипичные антипсихотики из схемы лечения деменции у пациентов старше 85 лет. Как было установлено, респеридон и оланзапин повышают в этой возрастной группе риск инсульта. В меньшей степени опасен в этом отношении кветиапин.

Если сравнивать риск смерти при приеме типичных (например, Галоперидол) и атипичных антипсихотиков, то вероятность летального исхода в 1, 5 ниже при лечении атипичными антипсихотиками.

Антипсихотики помогают при совершенно определенных поведенческих расстройствах. В других случаях лекарства этой группы малоэффективны и их не назначают. Используют антипсихотики, пока сохраняется лечебный эффект, и отменяют при появлении побочных эффектов или отсутствии действия.

Препарат Рисперидон

Атипичный антипсихотик Рисперидон хорошо переносится в пожилом возрасте, вызывает в 2 раза меньше нежелательных явлений, чем другие препараты этой группы. Лекарство эффективно при деменции, вызванной болезнью Альцгеймера, купирует психозы и поведенческие нарушения, проявляющиеся тревогой, агрессией.

Рисперидин – лекарство первой линии при лечении тяжелой хронической агрессии у больных деменцией. К возможным побочным явлениям от приема антипсихотика относится ослабление мышц, сонливость, заторможенность речи и движений. Курс лечения составляет 1-1,5 месяцев.

Антипсихотик Кветиапин

Лекарственное средство Кветиапин назначается для коррекции поведенческих и психопатологических нарушений. Положительных изменений в состоянии больного удается добиться уже при использовании малых доз Кветиапина.

Лекарство эффективно при бредовых расстройствах, галлюцинациях, тревожно-фобических состояниях, агрессии, депрессии. Из нежелательных явлений отмечается возможность ортостатической гипотензии, сонливость, мышечная слабость.

Ингибиторы АХЭ (ацетилхолинэстеразы)

Ингибиторы АХЭ назначают для улучшения когнитивной функции и коррекции поведенческих нарушений.

Часто назначаемые ингибиторы холинэстеразы при деменции:

  1. Донепезил (Алзепил, Яснал).
  2. Экселон.
  3. Галантамин (Razadyne, Нивалин, Реминил).

Эти лекарства взаимозаменяемы и действуют сходным образом. Если выбранное первоначально средство не улучшает состояния больного или вызывает побочные эффекты, то назначают другой препарат.

Отменяют лекарство также в том случае, если оно эффективно, но вызывает расстройство стула, рвоту, боль в желудке, тахикардию, мышечные спазмы, головокружение.

Антагонисты NMDA

Позитивного эффекта при лечении поведенческих расстройств удается добиться назначением Мемантина – препарата из группы антагонистов N-метил-D-аспартат рецепторов.

Антагонисты NMDA, блокирующие работу NMDA-рецепторов глутамата, назначают при умеренной и тяжелой стадии деменции.

Применение Мемантина при деменции:

  • улучшает память и обучаемость;
  • повышает общую повседневную активность;
  • снижает возбудимость;
  • устраняет агрессию.

Использование NMDA-антогонистов немного замедляет прогрессирование деменции. Курс терапии длится не менее 3 месяцев. Отменяют препарат, если он перестает действовать или появляются побочные эффекты в виде головокружений, приступов тревоги, волнения.

Антидепрессанты

Одним из вариантов фармакологической коррекции поведенческих нарушений при деменции является использование антидепрессантов. Эти лекарственные средства пока недостаточно хорошо исследованы. Пожилым людям антидепрессанты назначают только в исключительном порядке.

Наиболее изучены и применяются при лечении деменции антидепрессанты Циталопрам и Эсциталопрам из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Названные средства действенны при легкой и умеренной форме ажитации с бредом и галлюцинациями. Препараты вызывают меньше побочных эффектов, чем нейролептики. Их можно использовать для лечения больных с анамнезом, не отягощенным сердечной недостаточностью.

В прошлом при деменции нередко пациентам назначали противосудорожные препараты на основе вальпроевой кислоты (Депакин) и карбамазепина (Тагретол). Сейчас эти препараты используются при судорогах, эпилепсии, невралгии, но для лечения приобретенного слабоумия они признаны малоэффективными.

Бензодиазепины

Лекарства группы бензодиазепинов обладают снотворным, миорелаксирующим, противосудорожным действием. Бензодиазепины – это Валиум, Лоразепам, Диазепам, Клоназепам. Они популярны во всем мире, хотя провоцируют опасные эффекты.

Бензодиазепины, являющиеся депрессантами нервной системы, при длительном применении способны вызывать:

  • головокружение, сонливость;
  • снижение артериального давления;
  • ухудшение аппетита;
  • замедление продвижения пищи в пищеварительном тракте;
  • кожные высыпания;
  • ухудшение зрения;
  • ослабление памяти.

Применение бензодиазепинов должны быть ограничено, так как польза от их применения незначительная, а вред, приносимый побочными эффектами, может быть ощутимым.

Фармакологическую коррекцию поведенческих нарушений при деменции следует проводить с осторожностью. Лекарства назначают специалисты психиатры и только когда это действительно необходимо.

Алгоритм фармакологической коррекции поведенческих нарушений

На стадии мягкой деменции, сочетающейся с обострением соматического заболевания, мочевой инфекцией или стрессом, больному назначается лечение внутреннего заболевания и прием Рисперидона, Тиоридазина или Кветиалина.

При умеренной деменции в сочетании с депрессией пациенту назначается курс Мемастина в сочетании с ингибитором АХЭ Галантамином, Ривастигмином или Донепезилом.

Если умеренной деменции сопутствует агрессия, ажитация, то к Мемастину и ингибитору АХЭ добавляется антипсихотик Тиоридазин, Тиаприд, Рисперидон или Кветиалин. Курс антипсихотика ограничивается примерно 1 месяцем.

Начальную дозировку уменьшают спустя неделю от начала курса, если уменьшаются признаки поведенческого расстройства. При стойких проявлениях агрессии, возбуждения, дозировку антипсихотика в течение всего курса не снижают. Умеренную деменцию, сочетающуюся с расстройством сна, лечат месячным курсом антипсихотика Тиоридазина.

Деменцию на тяжелой стадии, когда у больного отмечается спутанность сознания, насильственные крики, беспокойство, тревожность, лечат Мемантином и антипсихотиками. Лекарства назначают в более высокой дозировках до исчезновения симптомов.

При назначении препаратов следует учитывать возможные взаимодействия с уже назначенным списком лекарств. Возможно возникновение полипрагмазии. Поэтому общий список назначенных лекарств стоит утверждать с постоянным лечащим врачом (желательно, гериатром).

Заключение

Для коррекции поведенческих нарушений больному деменцией оказывается нефармакологическое и медикаментозное лечение. В первую очередь рассматривается возможность нефармакологической поддержки.

Фармакологическая поддержка назначается на стадии умеренной и тяжелой деменции, при этом:

  • Выбирают средства с минимальными побочными эффектами.
  • Назначают минимальную терапевтическую дозировку, не провоцирующую побочных явлений.
  • В схеме лечения используют минимально возможное количество препаратов, чтобы снизить лекарственную нагрузку на организм.

Основными препаратами для лечения поведенческих расстройств при деменции являются антидепрессанты и антипсихотики. Противосудорожные средства и бензодиазепины при депрессии назначают только по индивидуальным показаниям, так как они менее эффективны, чем антидепрессанты, и вызывают опасные побочные эффекты.

При назначении фармакотерапии отслеживают риски и преимущества каждого лекарства, соблюдают баланс между пользой лечения и опасностью побочных эффектов. Хотя вылечить деменцию невозможно, при помощи фармакологической поддержки можно обеспечить удовлетворительное самочувствие пациента и замедлить развитие болезни.

Ссылки