Болезнью Паркинсона страдает 1% людей в возрасте 60-80 лет и 3-4% людей старше 80. Главный диагностический критерий – двигательные нарушения. Они же в среднем через 10-15 лет после начала заболевания становятся основанием для определения группы инвалидности. Кроме двигательной сферы, болезнь так или иначе затрагивает все органы и системы, затрудняя жизнь как самому пациенту, так и окружающим.
Из-за накопления в нейронах патологически измененного белка – альфа-синуклеина, гибнут нервные клетки, вырабатывающие дофамин. Как только их число уменьшается до критического, разворачивается клиническая картина заболевания.
С тех пор, как стали известны причины болезни, леводопа – форма дофамина, способная проникать через гематоэнцефалический барьер – стала золотым стандартом лечения. Так продолжается – трудно в это поверить – уже 56 лет. Но несмотря на однозначно подтвержденную эффективность лекарства, через несколько лет его применения возникают тяжелые побочные эффекты. Частота психозов на фоне длительного приема препаратов леводопы доходит до 30%, а если учитывать «малые формы» — иллюзии, экстракампильные галюцинации (чувство, будто кто-то стоит за спиной, или проходит мимо) – можно говорить о 60-70% психотических нарушений. Другая проблема леводопы – неизбежно возникающие моторные флюктуации. Чем дольше длится болезнь, тем больше гибнет дофамирэергических нейронов, которые на ранней стадии выполняли роль буфера, накапливая леводопу из крови и постепенно высвобождая дофамин. Когда этот «буфер» гибнет окончательно, концентрация леводопы в ЦНС начинает резко колебаться. Сразу после приема она поднимается до величин, вызывающих дискинезии (непроизвольные движения), а потом резко падает (продолжительность полувыведения действующего вещества из организма около 60 минут), возвращая пациента к «естественному» болезненно «застывшему» состоянию.
Еще один недостаток современных методов лечения в том, что они симптоматические: направлены не устранение самой причины болезни, а на коррекцию последствий.
Работа идет в нескольких направлениях:
- влияние на механизмы развития болезни: возможность предотвратить каскад патологических реакций, которые вызывают гибель нейронов;
- методы восстановления функций поврежденных, но еще не погибших клеток;
- совершенствование симптоматической терапии, компенсация побочных эффектов леводопы, коррекция немоторных проблем.
Влияние на механизмы болезни
Пока это направление находится в зачаточном состоянии, но если рассматривать его в перспективе, можно обнаружить много интересного.
Генетическое направление
Все больше внимания привлекает возможность генной терапии болезни Паркинсона. Несмотря на то, что в целом заболевание считается полиэтиологичным (то есть сочетающим влияния среды, наследственности и образа жизни), обнаруживаются все новые и новые мутации, повышающие вероятность его развития. Такие «генные факторы риска» касаются мутаций, кодирующих различные ферменты, участвующие в обмене веществ в нейронах. На 2016 год было известно 28 таких факторов и наверняка их количество возрастет. Возможность исправить непосредственно «неправильный» ген пока фантастична, но восполнить недостаточность того или иного фермента медицина теоретически способна. К сожалению, говорить о чем-то конкретном пока рано.
Разрыв патологической цепи
В этом же направлении разрабатывается возможность активной и пассивной иммунизации против патологических форм альфа-синуклеина (любой белок – потенциальный антиген), а также создание веществ, которые будут тормозить образование конгломератов альфа-синуклеина, или разрушать его непосредственно в клетках (аутолиз). Здесь тоже трудно говорить о конкретных результатах – клинические испытания не продвинулись дальше II фазы, исследования на небольшой популяции.
Изучение продромального периода
В зарубежных научных кругах популярна гипотеза Браака, согласно которой, двигательные нарушения – это уже финал развития болезни. Само по себе заболевание начинается за годы, если не десятилетия до него, и первыми признаками накопления альфа-синуклеина в нейронах становятся снижение обоняния и нарушения вкуса, запоры, нарушение поведения во время сна. Считается, что расстройства поведения во сне (человек активно двигается, проявляет агрессию, может травмировать себя и окружающих) в 80% случаев заканчиваются развернутой клинической картиной болезни Паркинсона. Эта гипотеза позволяет не только выявить людей с высокой вероятностью развития болезни, но и начать неспецифическое лечение на ранних стадиях, чтобы заметить развитие дегенерации нервных клеток.
Исследуется эффективность таких известных веществ как кофеин, никотин. По некоторым данным кофе и сигареты действительно способны предотвратить развитие болезни – что ни в коем случае нельзя воспринимать как пропаганду курения. Перспективны в этом направлении инозин (используется при инфарктах и спортсменами), антигипертензивное средство Исрадипин (и другие блокаторы кальциевых каналов).
Здесь результаты не кажутся такими уж далекими – некоторые средства находятся на завершающем этапе III фазы клинических испытаний, другие приближаются к ней.
Новое в симптоматической терапии
Как уже было упомянуто, здесь работа направлена на уменьшение побочных эффектов леводопы, причина которых – ее резкие колебания в крови и ЦНС из-за короткого периода полувыведения. Способы поддержания постоянной концентрации рассматриваются разные. Например, разрабатывается устройство, основа которого — чрезкожный катетер в полость тощей кишки, куда леводопа в виде геля подается равномерно в небольших дозах. Это позволяет обеспечить ее постоянную концентрацию в крови и, как следствие, ЦНС, и исключить такие побочные эффекты как «выключение» (акинезия на фоне низкого содержания средства в крови) и гиперкинезы на фоне высокой его концентрации. Внедрение прибора в клиническую практику ожидается в 2017-2018 годах.
В Европе проходит последние испытания пролонгированная форма L-ДОПА, с периодом полувыведения 6-8 часов. Этот препарат уже доступен в США под коммерческим наименованием Rytary (кабридопа+леводопа). Еще одно преимущество этого средства – оно всасывается не только в двенадцатиперстной, но и в тощей кишке, а, значит, его поступление в кровьменьше зависит от сопутствующего приема пищи.
Мы собрали в таблицу недавно появившиеся в этой области препараты, либо средства, находящиеся на последних стадиях разработки.
Действующее вещество | Торговое наименование | Производитель | Направление действия | Принцип действия | Стадия разработки | Комментарии |
Мелеводопа + Карбидопа | Sirio | Chiesi | Двигательные расстройства | Модифицированная форма леводопы | Разрешен к применению | Реализуется в Италии |
Опикапон | Ongentys | BIAL | Моторные флюктуации при приеме леводопы | Ингибитор катехол-о-метилтранферазы, замедляет инактивацию леводопы, используется совместно с ней | Разрешен к применению | В ЕС включен в программу компенсации расходов на лечение |
Сафинамид | Xadago | Zambon | Моторные флюктуации | Ингибитор моноаминооксидазы: увеличивает концентрацию дофамина в синапсах | Разрешен к применению | В ЕС включен в программу компенсации расходов на лечение |
«XP066» | Rytary | Impax | Моторные флюктуации | Деводопа + Карбидопа 1 к 4 длительного действия с замедленным высвобождением | Разрешен к применению | В США включен в программу компенсации расходов на лечение |
Амантадин с замедленным высвобождением | — | Adama | Моторные флюктуации | Антагонист N-метил-D-аспартат рецепторов длительного действия, уменьшает выраженность двигательных нарушений | Завершена III фаза клинических испытаний (рандомизированное многоцентровое исследование на большой популяции) | Ожидается регистрация в 2017-2018 году |
Дроксидопа | Northera | Lundbeck | Двигательные и немоторные нарушения, нейрогенная ортостатическая гипотензия | Прекурсор норадреналина (нейропротектор) | Разрешен к применению в США, Японии | |
Истрадефиллин | Nouriast | Kyowa-Hakko- Kirin | Моторные флюктуации | Антагонист аденозин 2А рецепторов стриатопаллидарных путей | Разрешен в Японии, в Европе проходит III фаза клинических испытаний | |
Тозаденант | — | Biotie | Моторные флюктуации | Антагонист аденозин 2А рецепторов | III фаза в процессе | |
Пимаванзерин | Nuplazid | Acadia | Дофамин-индуцированные психозы | Обратный агонист 5HT2A серотониновых рецепторов | III фаза с положительными результатами; Разрешен к применению в США |
Еще одно направление поиска новых средств симптоматической терапии – использование в лечении болезни Паркинсона препаратов, разработанных для лечения других патологий. К ним относится, например, Донепезил (Donepezil), разрешенный к лечению болезни Альцгеймера. Сейчас он находится на III фазе клинических испытаний, во время которых выясняется, может ли средство уменьшать постуральную неустойчивость и нарушения походки при болезни Паркинсона. Дулоксетин (Duloxetine), используемый для лечения выраженных болей и депрессивных расстройств исследуется на способность купировать болевой синдром и при болезни Паркинсона. Те же показания (купирование болевого синдрома) сейчас изучаются для препарата Налоксон, используемого для лечения опиатных отравлений.
Методы функционального восстановления
Здесь в основном работают немедикаментозные способы.
Некоторые методики, о которых мы будем говорить, за рубежом стали рутинной процедурой. Тем не менее, до тех пор, пока они не превратятся в обыденность и у нас, придется считать их новинками. К таким методам относится, например, глубокая стимуляция мозга. Несмотря на то, что формально она известна и применяется в России более 10 лет, делают ее лишь несколько центральных клиник (впрочем, у наших соседей ситуация еще хуже – так, в Беларуси с 2011 года прооперирован только 21 человек).
Глубокая стимуляция мозга
Нейрохирургическая методика, которую активно используют в развитых странах. В некоторые структуры мозга вживляются электроды, которые с помощью электрических импульсов стимулируют те нейроны, которые в норме должен был стимулировать дофамин. Частота и интенсивность импульсов подбираются индивидуально, в зависимости от характера и тяжести нарушений, которые нужно откорректировать. Операция не позволяет полностью отказаться от приема медикаментов, но дозировка их – а, значит, и побочные эффекты – сильно уменьшаются (насколько именно – тоже нужно решать индивидуально с лечащим врачом).
Тем, кто задумался об этой операции важно помнить что эффективна она против двигательных нарушений, изменения со стороны психики (депрессии, нарушения сна и т.д.) она не корректирует или корректирует незначительно.
Немедикаментозные методы реабилитации
Или физиотерапевтические методики. На сегодня опубликовано более 30 исследований, доказывающих эффективность нелекарственных методов реабилитации: логопедических занятий, танцев и даже бокса (разумеется, в бесконтактном фитнес-варианте). Полезны упражнения, сочетающие движения с звуковым сопровождением (ритмичная музыка, метроном, хлопки).
Описан пациент, который бросал перед собой монету, чтобы преодолеть «застывание» во время ходьбы.
Конкретные методики — а нелекарственные методы тоже нуждаются в методической разработке — пока в работе. Тем не менее, эту информацию можно принять к сведению уже сейчас, не только добавив к лечению физиотерапию и ЛФК, но и побуждая пациента по возможности расширять двигательную активность вместо того, чтобы замыкаться в четырех стенах. Чем активней занят мозг, тем медленней он деградирует – этот принцип применим к любым неврологическим нарушениям.
Похожие записи
1 Комментарий
Скажите, что Вы думаете об этой статье? Отменить ответ
Поделитесь
Метки
Последние записи
Спонсор нашего сайта
Регулярный осмотр врача. Круглосуточный уход (24/7), опытный и квалифицированный персонал, 5-разовое питание, оборудованное для пожилых людей пространство. Организованный досуг, психолог ежедневно. 7 км от МКАД. 1800-2500 рублей/сутки (всё включено).
Принимаем резидентов с деменцией и болезнью Альцгеймера с 2014 года.
Телефон: +7 (495) 230-12-37
Перейти на сайт
У нашей бабушки довольно необычное проявление болезни Паркинсона (или какого-то другого тремора): голова и руки трясутся только время от времени, при нервном напряжении, причем за более чем 10 лет от начала появления симптомов, болезнь застыла на одном месте, не прогрессирует. Бабушка пьет кофе 2 раза в день — возможно, в этом причина! Плюс стараемся не освобождать ее полностью от домашних дел, которые она выполняет с удовольствием. Не знаю, будут ли нам в будущем, в связи с нашими ответными санкциями на лекарства, доступны американские разработки от болезни Паркинсона, но идея задействовать уже имеющиеся медикаменты от других болезней (можно убить двух зайцев) очень обнадеживающая. Читала, что травмы головы, даже однократное сотрясение мозга может в дальнейшем спровоцировать болезнь Паркинсона, а профессиональные боксеры — верные кандидаты на ее развитие у себя в будущем.