Почки – это не просто парный орган, который вырабатывает мочу. Это – основной фильтр, который регулирует количество жидкости в теле. И если он перестает нормально работать, человек тонет в собственной же воде – даже если ее почти и не употребляет.
Ухудшение работы почек называется почечной недостаточностью. В пожилом возрасте она может возникать остро – в результате развития тяжелой болезни, и требует проведения срочного лечения в отделении искусственной почки. Но чаще почки отказывают постепенно: стареющий организм отключает их участок за участком, и это происходит тем быстрее, чем хуже состояние сосудов, питающих этот орган.
В большинстве случаев почечную недостаточность можно длительно компенсировать – чтобы сердце и легкие человека не «затонули», а могли работать нормально. Для этого нужно не заниматься самолечением, а обращаться к специалистам. Особенно опасно самоназначение мочегонных: в случае почечной недостаточности большинство из них дополнительно «обжигает» почки, что только ухудшает их состояние.
- О почках
- Почечная недостаточность и водный баланс
- Почечная недостаточность и нарушение баланса растворенных в крови веществ
- Виды почечной недостаточности
- Почему у пожилых людей развивается почечная недостаточность
- Когда нужно заподозрить почечную недостаточность
- Диагностика почечной недостаточности
- Лечение почечной недостаточности у пожилых
- Профилактика почечной недостаточности
О почках
Почки – это орган, который должен поддерживать в организме нормальный баланс жидкости, растворенных в ней электролитов (молекул, которые умеют проводить электричество) и неэлектролитных веществ. Распределяясь по своим законам в клетках и за ее пределами – между клетками, внутри сосудов, в желудке и некоторых полостях тела – они позволяют организму существовать. Когда почки перестают работать нормально, страдают все процессы. И это не преувеличение.
Почечная недостаточность и водный баланс
Вода, как известно – это основная составляющая нашего организма. В женском организме жидкости на 5% меньше, что обусловлено большим количеством жировой ткани, в которой ее мало. С 60 лет количество жидкости даже у здорового человека начинает уменьшаться, что связано со снижением количества мышечной ткани.
Часть воды поступает в организм с питьем и пищей, другая часть образуется в самом организме в результате обменных процессов. Жидкость приходит не только из супов и напитков: даже из сухих блюд, например, каши, образуется примерно 100 мл воды на каждые ее 1000 ккал.
Вся вода, которую мы получаем с питьем и пищей, всасывается в кровь. Далее она идет к почкам и проходит их «контроль»: оценивается качество и количество растворенных в крови веществ, ненужные молекулы выводятся с мочой, а нужные, в том числе и большая часть воды, возвращаются обратно в кровь. Когда почки работают плохо, они уменьшают количество выводимой жидкости – клетки и межклеточные промежутки переполняются жидкостью. Организм буквально тонет.
Конечно, жидкость не только выводится с мочой. 15 мл/кг веса выдыхается с воздухом и теряется через кожу. Этот объем увеличивается, если у человека повышается температура, он находится в жарких условиях или интенсивно физически работает.
Казалось бы, о каком утоплении в собственной же жидкости может идти речь, если почки вдруг перестанут работать? Ведь можно просто выпить 1 л воды, и он выйдет с дыханием и потом (15 мл*70 кг веса = 1050 мл)?
Это хорошо только в теории. На самом деле, если вся поступившая вода будет выводиться через дыхание и пот, то кровь станет густой и перестанет нормально двигаться по сосудам. Если не пить минимум 1,5 л жидкости в сутки, нормальный обмен между внутриклеточной и внеклеточной жидкостью прекратится. Клетки начнут гибнуть.
Кроме того, через легкие и кожу будет выводиться только вода. А различные соли – натрий, магний, калий, кальций – останутся почти полностью. В результате их концентрация увеличится, и это приведет к трагическим последствиям.
Почечная недостаточность и нарушение баланса растворенных в крови веществ
Во всех жидкостях организма содержатся 2 типа растворенных веществ:
- электролиты. Это калий, натрий, хлор, фосфаты. Их количество по обе стороны клеточной мембраны сильно различается, и это равновесие почки и помогают соблюдать;
- неэлектролитные вещества. Их очень много. Это и глюкоза, и бикарбонаты, ферменты, и гормоны, и витамины. Также сюда относятся азотистые шлаки (аммиак, мочевина) – продукты распада белков. Последние вещества выводятся только почками, и при почечной недостаточности они сильно нарушают работу головного мозга.
Когда развивается почечная недостаточность, в результате дисбаланса всех вышеуказанных веществ (особенно бикарбонатов, калия, хлоридов) изменяется pH крови. Это очень опасное состояние: сотой доли единицы хватает, чтобы вызвать гибель человека. В крови есть буферные системы, которые помогают уравновесить незначительно измененный pH. Но когда накопленные в крови вещества изменяют его слишком сильно, особенно в щелочную сторону, помочь становится очень трудно.
Кроме того, часть растворенных в крови веществ влияют на ее осмолярность – параметр, характеризующий обмен жидкостью между сосудами и тканями. В норме у нее есть свои измеряемые параметры. При заболеваниях почек осмолярность крови изменяется так, что ткани становятся переполненными жидкостью.
И последней, немаловажной опасностью почечной недостаточности является повышение в крови уровня калия. Это – причина остановки сердца. И именно поэтому при малейших признаках почечной недостаточности первый анализ, который нужно сдать – это калий крови.
Виды почечной недостаточности
Расскажем вкратце: информация важная, и от нее зависит лечение.
Итак, если почечная недостаточность – острая, то и у пожилых, и у молодых она бывает трех видов:
- Преренальная («предпочечная»). Это когда к почкам доходит мало крови, из которой они могут «сделать» мочу. Это бывает:
- при потере крови: например, в результате желудочно-кишечного кровотечения);
- при потере жидкости: при заболеваниях, которые сопровождаются поносом, рвотой, очень высокой температурой (когда человек сильно потеет);
- в результате шока – не эмоционального потрясения, а того состояния, при котором в сосудах становится мало жидкости.
Шок может случиться в результате двух перечисленных выше причин (потеря крови или потеря жидкости). Также он развивается из-за выхода в кровь веществ, которые сильно расширяют сосуды. В последнем случае крови – нормальное количество, но она находится в слишком большой емкости. Это бывает при: остром панкреатите, попадании в кровь большого количества бактерий или их частиц, реже – вирусов (например, вируса гриппа). Такой перераспределительный шок может быть вызван и приемом антибиотиков на фоне серьезного гнойного заболевания, из-за чего бактерии гибнут, и частички их тел массово попадают в кровь.
Преренальная почечная недостаточность – это когда почки еще можно спасти, вернув организму жидкость. Если этого не сделать вовремя, развивается ренальная почечная недостаточность.
- Постренальная: развивается, когда моча образуется, но отток ее из почки заблокирован камнем, опухолью, спайками, или мочеточник был поврежден во время операции. Постренальная недостаточность лечится только хирургическим путем. Операцию нужно сделать в короткие сроки, пока почка, на которую давит моча, не пострадала от этого сдавления. Скорее всего, вначале хирурги поставят дренаж – чтобы моча из почки вытекала через трубочку. И потом, если причина – не в злокачественной опухоли, которая проросла не только в мочеточник, но и в близлежащие ткани, проводят основную операцию.
- Ренальная (почечная). В этом случае страдает именно почечная ткань. Ренальная недостаточность развивается в результате заболеваний почек (гломерулонефрита, васкулита, пиелонефрита, некроза коры почек и других), а также в случаях, когда преренальная или постренальная недостаточности не были вовремя устранены. Лечить этот тип острой почечной недостаточности тяжелее всего. У пожилых людей она часто заканчивается смертью.
У хронической почечной недостаточности такого деления нет. Вся она – ренальная и заключается в постепенной гибели основных действующих участков почки – нефронов. Даже если она вызвана постоянным приемом малых количеств жидкости или наличием крупного (или подвижного) камня, который перекрывает ток мочи только частично.
Почему у пожилых людей развивается почечная недостаточность
У пожилых людей может развиваться 2 вида почечной недостаточности:
Острая почечная недостаточность
В этом случае изменения баланса воды, электролитов и других веществ развиваются быстро. Это состояние развивается как осложнение в пожилом возрасте гораздо чаще, чем в молодом. Вызвать ее могут любые болезни, протекающие тяжело: воспаление легких, кишечная инфекция, непроходимость кишечника, осложненная язвенная болезнь и многие другие. На первом месте, конечно, стоят те заболевания, которые вызывают обезвоживание: отравления, хирургические болезни, сопровождающиеся рвотой, поносом или кровопотерей.
Почему так происходит? Потому, что в старости почечное кровообращение гораздо хуже. И когда из-за тяжелой болезни организм перераспределяет кровь, чтобы больше ее досталось сердцу и мозгу, почки страдают сильно и быстро. И если в молодом возрасте они, немного побыв «отключенными», все же включаются в работу (после устранения причины), то у пожилых этот вариант крайне редок. Обусловлено это нарушением механизмов, которые регулируют водно-солевое равновесие.
У пожилых людей острая почечная недостаточность очень часто развивается и по постренальному типу. В основном, причиной ее становятся камни, которым легче выпасть в условиях измененной в возрасте pH мочи.
Также причиной постренальной недостаточности могут становиться и опухоли, которые тоже чаще развиваются именно в пожилом возрасте. Объясняется это тем, что иммунитету уже сложнее контролировать и удалять «неправильные» клетки. Они накапливаются и образуют опухоль.
Хроническая почечная недостаточность
Если острая почечная недостаточность развивается в ответ на заболевание или травму, то хронический тип этого состояния – когда в почках уменьшается количество работающей ткани – в той или иной мере есть у каждого пожилого человека.
Увеличивают шанс, что она разовьется:
- гипертоническая болезнь;
- атеросклероз почечных сосудов;
- сахарный диабет;
В этих случаях сосуды, несущие кровь к почкам, становятся настолько поврежденными, что не могут обеспечивать нормальное питание почечной ткани.
- хронический гломерулонефрит;
- амилоидоз почек;
- поражение почек препаратами;
- хронический пиелонефрит;
- опухоли, располагающиеся возле мочеточника или в нем самом;
- прием препаратов, токсичных для почек;
- системные заболевания (например, красная волчанка);
- подагра.
Когда нужно заподозрить почечную недостаточность
Обычно острую почечную недостаточность человек замечает сам:
- уменьшается количество мочи;
- моча становится более темной;
- появляется неприятный запах.
Проблема в том, что большинство пожилых людей сейчас пьют мало жидкости, и поэтому они считают, что подобные симптомы не несут в себе опасности и все восстановится, когда им захочется пить больше воды. А если у человека также присутствует деменция, то он и вовсе не обратит внимания на такие признаки.
Поэтому первыми симптомами острой почечной недостаточности у пожилого человека, которые обратят на себя его внимание, будут:
- аритмия;
- головокружение;
- боли в сердце;
- потеря сознания;
- рвота.
Поэтому, если у вас есть пожилой родственник, то, особенно после травмы или когда он тяжело заболел нужно обращать внимание на количество выделяемой им мочи. Если он слег, это сделать проще – или взвешивать подгузники, или измерять мочу из судна (утки). Если он ходит в туалет самостоятельно, попросить его мочиться в мерную емкость.
Хроническая почечная недостаточность в пожилом возрасте проявляется совсем незаметно. В отличие от острого состояния, ей не всегда предшествует какая-либо травма или заболевание.
Начальную стадию хронической почечной недостаточности можно заподозрить по таким симптомам:
- слабость;
- снижение аппетита;
- желание больше лежать и меньше двигаться;
- более резкий запах от мочи.
Как видите, эти симптомы не сильно отличаются от астении или депрессии, поэтому без лабораторной диагностики здесь не обойтись.
В дальнейшем симптомы прогрессируют. Появляется:
- боли в сердце – особенно в ночное время;
- повышение артериального давления (которого до этого не было);
- неприятный аммиачный запах мочи;
- бледность кожи;
- сухость кожи (вплоть до появления на ней «пудры», состоящей из аммиачных солей);
- отеки;
- уменьшение количества мочи;
- одышка;
- ухудшение аппетита вплоть до его отсутствия;
- желудочно-кишечные кровотечения, возникающие «на пустом месте»;
- бронхиты и пневмонии, развивающиеся от малейшей простуды и сквозняка.
Прогрессирование может идти с разной скоростью: поначалу его даже не будет, хоть и человек «налегает» на мясные продукты. Но стоит ему простудиться, пройти операцию или получить травму (любую), как все перечисленные симптомы становятся более явными.
Измерение объема выделенной мочи на фоне прогрессирующей хронической почечной недостаточности весьма затруднительно. Почему? Потому, что накапливающиеся азотистые шлаки токсично действуют на мозг, в результате пожилой человек очень плохо соображает. Выявить плохую работу почек и определить степень ее тяжести можно только в медицинском учреждении. Главная задача родственников – вовремя его туда отвезти.
Диагностика почечной недостаточности
Заподозрить почечную недостаточность врач сможет по характерным жалобам, а также по внешнему виду больного: его отекам, бледности и сухости кожи. Врач определит также, что имеет место гипертензия, а при аускультации сердца может услышать специфический звук – шум трения перикарда.
В случае с повышением артериального давления врачу предстоит отличить – это гипертоническая болезнь вызвала хроническую почечную недостаточность или, наоборот, давление повысилось из-за поражения почек. Тут поможет вот что: при гипертонической болезни «почечные» анализы, перечисленные ниже, не будут такими «плохими». Скорость клубочковой фильтрации, о которой мы расскажем ниже, будет и вовсе в пределах нормы.
Подтвердить, что почечная недостаточность имеет место, помогают такие анализы:
- общий анализ мочи: в нем будет снижена плотность мочи, будет белок и, скорее всего, эритроциты и лейкоциты;
- общий анализ крови: в нем будет снижен уровень гемоглобина, а при воспалении (если, например, имеет место пиелонефрит или почечная недостаточность была вызвана воспалительным заболеванием) будет повышен СОЭ;
- анализ мочи по Зимницкому: плотность мочи будет практически одинаковой и низкой во всех 8 пробах;
- биохимический анализ крови: будут повышены уровни мочевины, остаточного азота, креатинина – тех самых азотистых шлаков, которые мы уже много времени упоминали;
- обязательно определяются уровни электролитов в крови, особенно калия (если он выше 6 ммоль/л, нужна экстренная госпитализация) и натрия.
Все указанные анализы будут положительны при любом виде острой почечной недостаточности, а также при хронической почечной недостаточности. То есть, они не дадут врачу понимания – нужно вводить в организм жидкость (при преренальной форме) или, наоборот, ее нужно ограничить и заниматься улучшением почечного кровообращения и проводить гемодиализ.
Немного ясности может внести УЗИ и рентгенологический метод исследования – урография. Если ренальная почечная недостаточность вызвана пиелонефритом или некрозом почечной ткани – это покажет УЗИ. Урография выявит, чем и на каком уровне перекрыты мочеточники, возможно ли изъять отдельно камень, раздробить его ультразвуком или придется удалять почку.
Также для выявления причины почечной недостаточности назначаются анализы крови, определяющие:
- антитела к базальной мембране почек;
- миоглобин;
- ревмопробы;
- LE-клетки;
- антитела к микробам лептоспирам.
СКФ = (креатинин в плазме*объем собранной мочи)/(креатинин в крови* время, за которое собиралась моча).
СКФ можно вычислять также по формуле Кокрофта-Голта – в случаях, когда креатинин в моче определить невозможно.
По этой формуле СКФ = (1,22*(140 – возраст в годах)* вес тела в килограммах)/креатинин в плазме. Для женщин этот показатель еще и надо умножить на 0,85.
Нормы СКФ в среднем – это 100-130 мл/мин. Но также есть и более точная таблица:
Возраст | Женщины | Мужчины |
51-60 лет | 64-116 | 68-126 |
61-70 лет | 58-110 | 61-120 |
Старше 71 года | 52-105 | 55-113 |
Если показатель, определенный у Вашего родственника:
- 30-50 мл/мин, то это – компенсированная почечная недостаточность;
- 16-30 мл/мин – недостаточность субкомпенсированная;
- 15 мл/минуту и меньше – декомпенсированная почечная недостаточность.
Лечение почечной недостаточности у пожилых
Терапия острой почечной недостаточности у пожилых очень кропотлива. Она состоит из нескольких пунктов.
Устранение провоцирующего фактора
Начинается она с того, что проводится устранение фактора, который вызвал это состояние:
- восполняется потерянный объем жидкости (расчет идет по миллилитрам разных растворов – в зависимости от электролитного состава крови);
- лечение инфекционного заболевания;
- введение антибиотиков – если имеется гнойное воспаление (в том числе почек);
- консолидация перелома;
- решение тактики удаления почечных камней – экстренная операция или выведение мочи пункцией почек с последующей предоперационной подготовкой;
- для увеличения объема мочи могут назначаться мочегонные препараты: «Верошпирон», «Урегит», их сочетание с небольшими количествами «Фуросемида».
Тут важно отметить, что дозировка препаратов, использующихся для лечения острой почечной недостаточности, должна быть уменьшена – в соответствии с СКФ. Какой она должна быть – вполовину или в четверть меньше – указано для каждого препарата в его инструкции.
Гемодиализ
Если почечная недостаточность (острая или хроническая) имеет ренальный характер, при этом имеет место хотя бы один из указанных параметров:
- калий – выше 6 ммоль/л;
- мочи – менее 700 мл/сутки, несмотря на мочегонные;
- СКФ – 10 мл/мин или ниже;
- креатинин крови 400 мкмоль/л при острой недостаточности или выше 700 мкмоль/л – при хронической;
- ухудшается состояние сознания до прекомы;
- жидкость имеется во всех полостях организма,
нужен гемодиализ – очистка крови на аппарате искусственной почки. При острой недостаточности его проводят экстренно и могут повторять сеансы даже каждые сутки. При хронической почечной недостаточности человек должен соблюдать режим и диету, чтобы не позволять заболеванию прогрессировать.
Суть гемодиализа – в обмене веществами между кровью и жидкостью – через специальную полупроницаемую мембрану. То есть кровь поступает в аппарат из вены, и соприкасается с целлюлозной или синтетической мембраной, в которой есть очень мелкие поры. По другую сторону мембраны – диализат (раствор), который приготовлен индивидуально. Смысл в том, что через полупроницаемую мембрану растворенные вещества переходят из жидкости с большей их концентрацией в жидкость, где их концентрация меньше.
Длительность гемодиализа – 3-4 часа.
Острый (экстренный) гемодиализ обязательно проводится в клинике. Но если:
- почечная недостаточность приобрела хронический характер;
- в стационаре на гемодиализ записана очередь из большого количества людей,
- или вы боитесь гепатита C, который можно получить при этой процедуре, даже несмотря на то, что фильтры покупаются индивидуально,
есть такая альтернатива – проводить диализ в домашних условиях. Для этого фирмами Nxstage Medical’s Portable и Aksys LTD’ выпущены специальные портативные аппараты. Они не очищают кровь так надолго, как стационарные системы – придется выполнять процедуру ежедневно, но все же это выход.
Перитонеальный диализ
Это – альтернатива гемодиализу. Он может проводиться в реанимации той больницы, где нет отделения искусственной почки. Для этого в брюшной полости делается 2 отверстия, через которые вводятся трубки. Через одну вводится диализирующий раствор, потом обе трубки перекрываются, чтобы раствор успел обменяться электролитами и очистился от азотистых шлаков. Затем раствор выводится – и процедура повторяется.
Полупроницаемой мембраной служит брюшина (пленка, покрывающая органы брюшной полости). А кровь, которая очищается – находится в сосудах брюшины.
Другие медикаментозные препараты
Кроме того, что в вену (или в качестве питья) вводятся растворы, позволяющие привести электролитный обмен к нормальным показателям, что само собой улучшает работу сердца, дополнительно назначаются другие сердечные препараты:
- сердечные гликозиды;
- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (при повышенном давлении).
Нужны и другие медикаменты:
- сорбенты;
- слабительные;
- препараты эритропоэтина, которые стимулируют образование эритроцитов в костном мозге;
- препараты кальция – как блокатора калия.
Дозировка препаратов назначается исходя из СКФ.
Диета и режим
При острой почечной недостаточности режим – постельный. При хронической – щадящий: нужно избегать физических нагрузок и переохлаждения.
Диета – следующая:
- ограничение белка – при хронической недостаточности, полное его исключение – при острой. Белки – это мясо и яйца, но не рыба и не молочные продукты;
- углеводы – это мучные изделия, каши, картофельное пюре. Сладкое исключается;
- жиры – только растительные (масла). Сливочное масло и жиры исключаются;
- объем употребляемой жидкости – объем суточной мочи+300-500 мл;
- соль ограничивается до 5 г/сутки.
Подобная диета соблюдается не все время, а периодически. Длительность такого строго пищевого режима устанавливается врачом.
Профилактика почечной недостаточности
Для того, чтобы пожилой человек мог сохранить качество жизни как можно дольше и избежать быстрой гибели почечной ткани, нужно:
- пить минимум 1,5 л жидкости в сутки;
- контролировать свое давление, удерживая его на уровне не выше 139/89 мм рт.ст.;
- контролировать уровень сахара;
- вовремя лечить гнойно-воспалительные заболевания, так как они предрасполагают к развитию амилоидоза.
Почечная недостаточность частое явление у пожилых людей. Все по тому, что наши люди любят выпить, на старости лет все даст о себе знать.
Практика заполняемости домов престарелых показывает, что дедушек вообще мало в живых остается.
А тех «кто любит выпить» — и подавно…
[…] рабочих элементов в почках – развивается хроническая почечная недостаточность. Хуже сокращается кишечник – развивается хронический […]
[…] показатели определяются также при заболеваниях почек или печени. Они исчезают после их […]