Спонсор нашего сайта - пансионат для пожилых людей "Барвиха"
Регулярный осмотр врача. Круглосуточный уход (24/7), опытный и квалифицированный персонал, 6-разовое питание, оборудованное для пожилых людей пространство. Организованный досуг, психолог ежедневно. Евроформат. Всего 7 км от МКАД. От 1800 рублей/сутки (всё включено).
Телефон: +7 (495) 230-12-37

Перейти на сайт

Почки – это не просто парный орган, который вырабатывает мочу. Это – основной фильтр, который регулирует количество жидкости в теле. И если он перестает нормально работать, человек тонет в собственной же воде – даже если ее почти и не употребляет.

Ухудшение работы почек называется почечной недостаточностью. В пожилом возрасте она может возникать остро – в результате развития тяжелой болезни, и требует проведения срочного лечения в отделении искусственной почки. Но чаще почки отказывают постепенно: стареющий организм отключает их участок за участком, и это происходит тем быстрее, чем хуже состояние сосудов, питающих этот орган.

В большинстве случаев почечную недостаточность можно длительно компенсировать – чтобы сердце и легкие человека не «затонули», а могли работать нормально. Для этого нужно не заниматься самолечением, а обращаться к специалистам. Особенно опасно самоназначение мочегонных: в случае почечной недостаточности большинство из них дополнительно «обжигает» почки, что только ухудшает их состояние.

О почках

Почки – это орган, который должен поддерживать в организме нормальный баланс жидкости, растворенных в ней электролитов (молекул, которые умеют проводить электричество) и неэлектролитных веществ. Распределяясь по своим законам в клетках и за ее пределами – между клетками, внутри сосудов, в желудке и некоторых полостях тела – они позволяют организму существовать. Когда почки перестают работать нормально, страдают все процессы. И это не преувеличение.

Почечная недостаточность и водный баланс

Что такое почечная недостаточностьВода, как известно – это основная составляющая нашего организма. В женском организме жидкости на 5% меньше, что обусловлено большим количеством жировой ткани, в которой ее мало. С 60 лет количество жидкости даже у здорового человека начинает уменьшаться, что связано со снижением количества мышечной ткани.

Часть воды поступает в организм с питьем и пищей, другая часть образуется в самом организме в результате обменных процессов. Жидкость приходит не только из супов и напитков: даже из сухих блюд, например, каши, образуется примерно 100 мл воды на каждые ее 1000 ккал.

Вся вода, которую мы получаем с питьем и пищей, всасывается в кровь. Далее она идет к почкам и проходит их «контроль»: оценивается качество и количество растворенных в крови веществ, ненужные молекулы выводятся с мочой, а нужные, в том числе и большая часть воды, возвращаются обратно в кровь. Когда почки работают плохо, они уменьшают количество выводимой жидкости – клетки и межклеточные промежутки переполняются жидкостью. Организм буквально тонет.

Конечно, жидкость не только выводится с мочой. 15 мл/кг веса выдыхается с воздухом и теряется через кожу. Этот объем увеличивается, если у человека повышается температура, он находится в жарких условиях или интенсивно физически работает.

Казалось бы, о каком утоплении в собственной же жидкости может идти речь, если почки вдруг перестанут работать? Ведь можно просто выпить 1 л воды, и он выйдет с дыханием и потом (15 мл*70 кг веса = 1050 мл)?

Это хорошо только в теории. На самом деле, если вся поступившая вода будет выводиться через дыхание и пот, то кровь станет густой и перестанет нормально двигаться по сосудам. Если не пить минимум 1,5 л жидкости в сутки, нормальный обмен между внутриклеточной и внеклеточной жидкостью прекратится. Клетки начнут гибнуть.

Кроме того, через легкие и кожу будет выводиться только вода. А различные соли – натрий, магний, калий, кальций – останутся почти полностью. В результате их концентрация увеличится, и это приведет к трагическим последствиям.

Почечная недостаточность и нарушение баланса растворенных в крови веществ

Электролиты и почечная недостаточностьВо всех жидкостях организма содержатся 2 типа растворенных веществ:

  • электролиты. Это калий, натрий, хлор, фосфаты. Их количество по обе стороны клеточной мембраны сильно различается, и это равновесие почки и помогают соблюдать;
  • неэлектролитные вещества. Их очень много. Это и глюкоза, и бикарбонаты, ферменты, и гормоны, и витамины. Также сюда относятся азотистые шлаки (аммиак, мочевина) – продукты распада белков. Последние вещества выводятся только почками, и при почечной недостаточности они сильно нарушают работу головного мозга.

Когда развивается почечная недостаточность, в результате дисбаланса всех вышеуказанных веществ (особенно бикарбонатов, калия, хлоридов) изменяется pH крови. Это очень опасное состояние: сотой доли единицы хватает, чтобы вызвать гибель человека. В крови есть буферные системы, которые помогают уравновесить незначительно измененный pH. Но когда накопленные в крови вещества изменяют его слишком сильно, особенно в щелочную сторону, помочь становится очень трудно.

Кроме того, часть растворенных в крови веществ влияют на ее осмолярность – параметр, характеризующий обмен жидкостью между сосудами и тканями. В норме у нее есть свои измеряемые параметры. При заболеваниях почек осмолярность крови изменяется так, что ткани становятся переполненными жидкостью.

И последней, немаловажной опасностью почечной недостаточности является повышение в крови уровня калия. Это – причина остановки сердца. И именно поэтому при малейших признаках почечной недостаточности первый анализ, который нужно сдать – это калий крови.

Виды почечной недостаточности

Постренальная ОПН

Расскажем вкратце: информация важная, и от нее зависит лечение.

Итак, если почечная недостаточность – острая, то и у пожилых, и у молодых она бывает трех видов:

  1. Преренальная («предпочечная»). Это когда к почкам доходит мало крови, из которой они могут «сделать» мочу. Это бывает:
    • при потере крови: например, в результате желудочно-кишечного кровотечения);
    • при потере жидкости: при заболеваниях, которые сопровождаются поносом, рвотой, очень высокой температурой (когда человек сильно потеет);
    • в результате шока – не эмоционального потрясения, а того состояния, при котором в сосудах становится мало жидкости.

Шок может случиться в результате двух перечисленных выше причин (потеря крови или потеря жидкости). Также он развивается из-за выхода в кровь веществ, которые сильно расширяют сосуды. В последнем случае крови – нормальное количество, но она находится в слишком большой емкости. Это бывает при: остром панкреатите, попадании в кровь большого количества бактерий или их частиц, реже – вирусов (например, вируса гриппа). Такой перераспределительный шок может быть вызван и приемом антибиотиков на фоне серьезного гнойного заболевания, из-за чего бактерии гибнут, и частички их тел массово попадают в кровь.

Преренальная почечная недостаточность – это когда почки еще можно спасти, вернув организму жидкость. Если этого не сделать вовремя, развивается ренальная почечная недостаточность.

  1. Постренальная: развивается, когда моча образуется, но отток ее из почки заблокирован камнем, опухолью, спайками, или мочеточник был поврежден во время операции. Постренальная недостаточность лечится только хирургическим путем. Операцию нужно сделать в короткие сроки, пока почка, на которую давит моча, не пострадала от этого сдавления. Скорее всего, вначале хирурги поставят дренаж – чтобы моча из почки вытекала через трубочку. И потом, если причина – не в злокачественной опухоли, которая проросла не только в мочеточник, но и в близлежащие ткани, проводят основную операцию.
  2. Ренальная (почечная). В этом случае страдает именно почечная ткань. Ренальная недостаточность развивается в результате заболеваний почек (гломерулонефрита, васкулита, пиелонефрита, некроза коры почек и других), а также в случаях, когда преренальная или постренальная недостаточности не были вовремя устранены. Лечить этот тип острой почечной недостаточности тяжелее всего. У пожилых людей она часто заканчивается смертью.

У хронической почечной недостаточности такого деления нет. Вся она – ренальная и заключается в постепенной гибели основных действующих участков почки – нефронов. Даже если она вызвана постоянным приемом малых количеств жидкости или наличием крупного (или подвижного) камня, который перекрывает ток мочи только частично.

Почему у пожилых людей развивается почечная недостаточность

У пожилых людей может развиваться 2 вида почечной недостаточности:

Острая почечная недостаточность

Почему развивается почечная недостаточностьВ этом случае изменения баланса воды, электролитов и других веществ развиваются быстро. Это состояние развивается как осложнение в пожилом возрасте гораздо чаще, чем в молодом. Вызвать ее могут любые болезни, протекающие тяжело: воспаление легких, кишечная инфекция, непроходимость кишечника, осложненная язвенная болезнь и многие другие. На первом месте, конечно, стоят те заболевания, которые вызывают обезвоживание: отравления, хирургические болезни, сопровождающиеся рвотой, поносом или кровопотерей.

Почему так происходит? Потому, что в старости почечное кровообращение гораздо хуже. И когда из-за тяжелой болезни организм перераспределяет кровь, чтобы больше ее досталось сердцу и мозгу, почки страдают сильно и быстро. И если в молодом возрасте они, немного побыв «отключенными», все же включаются в работу (после устранения причины), то у пожилых этот вариант крайне редок. Обусловлено это нарушением механизмов, которые регулируют водно-солевое равновесие.

У пожилых людей острая почечная недостаточность очень часто развивается и по постренальному типу. В основном, причиной ее становятся камни, которым легче выпасть в условиях измененной в возрасте pH мочи.

Также причиной постренальной недостаточности могут становиться и опухоли, которые тоже чаще развиваются именно в пожилом возрасте. Объясняется это тем, что иммунитету уже сложнее контролировать и удалять «неправильные» клетки. Они накапливаются и образуют опухоль.

Хроническая почечная недостаточность

Почечная недостаточность и гипертонияЕсли острая почечная недостаточность развивается в ответ на заболевание или травму, то хронический тип этого состояния – когда в почках уменьшается количество работающей ткани – в той или иной мере есть у каждого пожилого человека.

Увеличивают шанс, что она разовьется:

  1. гипертоническая болезнь;
  2. атеросклероз почечных сосудов;
  3. сахарный диабет;

В этих случаях сосуды, несущие кровь к почкам, становятся настолько поврежденными, что не могут обеспечивать нормальное питание почечной ткани.

  1. хронический гломерулонефрит;
  2. амилоидоз почек;
  3. поражение почек препаратами;
  4. хронический пиелонефрит;
  5. опухоли, располагающиеся возле мочеточника или в нем самом;
  6. прием препаратов, токсичных для почек;
  7. системные заболевания (например, красная волчанка);
  8. подагра.

Когда нужно заподозрить почечную недостаточность

Обычно острую почечную недостаточность человек замечает сам:

  • уменьшается количество мочи;
  • моча становится более темной;
  • появляется неприятный запах.

Проблема в том, что большинство пожилых людей сейчас пьют мало жидкости, и поэтому они считают, что подобные симптомы не несут в себе опасности и все восстановится, когда им захочется пить больше воды. А если у человека также присутствует деменция, то он и вовсе не обратит внимания на такие признаки.

Поэтому первыми симптомами острой почечной недостаточности у пожилого человека, которые обратят на себя его внимание, будут:

  • аритмия;
  • головокружение;
  • боли в сердце;
  • потеря сознания;
  • рвота.

Поэтому, если у вас есть пожилой родственник, то, особенно после травмы или когда он тяжело заболел нужно обращать внимание на количество выделяемой им мочи. Если он слег, это сделать проще – или взвешивать подгузники, или измерять мочу из судна (утки). Если он ходит в туалет самостоятельно, попросить его мочиться в мерную емкость.

Помните! В норме должно быть не менее 1200 мл мочи в сутки! Если меньше – нужна госпитализация!

Хроническая почечная недостаточность в пожилом возрасте проявляется совсем незаметно. В отличие от острого состояния, ей не всегда предшествует какая-либо травма или заболевание.

Начальную стадию хронической почечной недостаточности можно заподозрить по таким симптомам:

  • слабость;
  • снижение аппетита;
  • желание больше лежать и меньше двигаться;
  • более резкий запах от мочи.

Как видите, эти симптомы не сильно отличаются от астении или депрессии, поэтому без лабораторной диагностики здесь не обойтись.

Симптомы почечной недостаточности у пожилыхВ дальнейшем симптомы прогрессируют. Появляется:

  • боли в сердце – особенно в ночное время;
  • повышение артериального давления (которого до этого не было);
  • неприятный аммиачный запах мочи;
  • бледность кожи;
  • сухость кожи (вплоть до появления на ней «пудры», состоящей из аммиачных солей);
  • отеки;
  • уменьшение количества мочи;
  • одышка;
  • ухудшение аппетита вплоть до его отсутствия;
  • желудочно-кишечные кровотечения, возникающие «на пустом месте»;
  • бронхиты и пневмонии, развивающиеся от малейшей простуды и сквозняка.

Прогрессирование может идти с разной скоростью: поначалу его даже не будет, хоть и человек «налегает» на мясные продукты. Но стоит ему простудиться, пройти операцию или получить травму (любую), как все перечисленные симптомы становятся более явными.

Есть один подводный камень: пожилые люди (особенно мужчины с аденомой простаты) очень часто ходят в туалет. Поэтому увидеть, что мочи стало меньше, трудно. Можно только попросить пожилого родителя собирать мочу в отдельную емкость, лучше с градуировкой, а в отдельном блокноте записывать ее объем.

Измерение объема выделенной мочи на фоне прогрессирующей хронической почечной недостаточности весьма затруднительно. Почему? Потому, что накапливающиеся азотистые шлаки токсично действуют на мозг, в результате пожилой человек очень плохо соображает. Выявить плохую работу почек и определить степень ее тяжести можно только в медицинском учреждении. Главная задача родственников – вовремя его туда отвезти.

Диагностика почечной недостаточности

Заподозрить почечную недостаточность врач сможет по характерным жалобам, а также по внешнему виду больного: его отекам, бледности и сухости кожи. Врач определит также, что имеет место гипертензия, а при аускультации сердца может услышать специфический звук – шум трения перикарда.

В случае с повышением артериального давления врачу предстоит отличить – это гипертоническая болезнь вызвала хроническую почечную недостаточность или, наоборот, давление повысилось из-за поражения почек. Тут поможет вот что: при гипертонической болезни «почечные» анализы, перечисленные ниже, не будут такими «плохими». Скорость клубочковой фильтрации, о которой мы расскажем ниже, будет и вовсе в пределах нормы.

Подтвердить, что почечная недостаточность имеет место, помогают такие анализы:

  • общий анализ мочи: в нем будет снижена плотность мочи, будет белок и, скорее всего, эритроциты и лейкоциты;
  • общий анализ крови: в нем будет снижен уровень гемоглобина, а при воспалении (если, например, имеет место пиелонефрит или почечная недостаточность была вызвана воспалительным заболеванием) будет повышен СОЭ;
  • анализ мочи по Зимницкому: плотность мочи будет практически одинаковой и низкой во всех 8 пробах;
  • биохимический анализ крови: будут повышены уровни мочевины, остаточного азота, креатинина – тех самых азотистых шлаков, которые мы уже много времени упоминали;
  • обязательно определяются уровни электролитов в крови, особенно калия (если он выше 6 ммоль/л, нужна экстренная госпитализация) и натрия.

Все указанные анализы будут положительны при любом виде острой почечной недостаточности, а также при хронической почечной недостаточности. То есть, они не дадут врачу понимания – нужно вводить в организм жидкость (при преренальной форме) или, наоборот, ее нужно ограничить и заниматься улучшением почечного кровообращения и проводить гемодиализ.

Немного ясности может внести УЗИ и рентгенологический метод исследования – урография. Если ренальная почечная недостаточность вызвана пиелонефритом или некрозом почечной ткани – это покажет УЗИ. Урография выявит, чем и на каком уровне перекрыты мочеточники, возможно ли изъять отдельно камень, раздробить его ультразвуком или придется удалять почку.

Также для выявления причины почечной недостаточности назначаются анализы крови, определяющие:

  • антитела к базальной мембране почек;
  • миоглобин;
  • ревмопробы;
  • LE-клетки;
  • антитела к микробам лептоспирам.
Самый главный анализ, который позволяет оценить работу почек – это проба Реберга. Для нее собирается суточная моча, из которой берется 5 мл. Также набирается венозная кровь. В обоих биологических жидкостях определяется уровень креатинина – азотистого вещества, которое образуется из белков – поступивших с пищей, а также получающихся в мышцах. Сравнивая уровень креатинина в крови и моче, определяют очень важный показатель – скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

Диагностика почечной недостаточности

СКФ = (креатинин в плазме*объем собранной мочи)/(креатинин в крови* время, за которое собиралась моча).

СКФ можно вычислять также по формуле Кокрофта-Голта – в случаях, когда креатинин в моче определить невозможно.

По этой формуле СКФ = (1,22*(140 – возраст в годах)* вес тела в килограммах)/креатинин в плазме. Для женщин этот показатель еще и надо умножить на 0,85.

Нормы СКФ в среднем – это 100-130 мл/мин. Но также есть и более точная таблица:

Возраст Женщины Мужчины
51-60 лет 64-116 68-126
61-70 лет 58-110 61-120
Старше 71 года 52-105 55-113

Если показатель, определенный у Вашего родственника:

  • 30-50 мл/мин, то это – компенсированная почечная недостаточность;
  • 16-30 мл/мин – недостаточность субкомпенсированная;
  • 15 мл/минуту и меньше – декомпенсированная почечная недостаточность.

Лечение почечной недостаточности у пожилых

Терапия острой почечной недостаточности у пожилых очень кропотлива. Она состоит из нескольких пунктов.

Устранение провоцирующего фактора

Начинается она с того, что проводится устранение фактора, который вызвал это состояние:

  • восполняется потерянный объем жидкости (расчет идет по миллилитрам разных растворов – в зависимости от электролитного состава крови);
  • лечение инфекционного заболевания;
  • введение антибиотиков – если имеется гнойное воспаление (в том числе почек);
  • консолидация перелома;
  • решение тактики удаления почечных камней – экстренная операция или выведение мочи пункцией почек с последующей предоперационной подготовкой;
  • для увеличения объема мочи могут назначаться мочегонные препараты: «Верошпирон», «Урегит», их сочетание с небольшими количествами «Фуросемида».

Тут важно отметить, что дозировка препаратов, использующихся для лечения острой почечной недостаточности, должна быть уменьшена – в соответствии с СКФ. Какой она должна быть – вполовину или в четверть меньше – указано для каждого препарата в его инструкции.

Гемодиализ

ГемодиализЕсли почечная недостаточность (острая или хроническая) имеет ренальный характер, при этом имеет место хотя бы один из указанных параметров:

  • калий – выше 6 ммоль/л;
  • мочи – менее 700 мл/сутки, несмотря на мочегонные;
  • СКФ – 10 мл/мин или ниже;
  • креатинин крови 400 мкмоль/л при острой недостаточности или выше 700 мкмоль/л – при хронической;
  • ухудшается состояние сознания до прекомы;
  • жидкость имеется во всех полостях организма,

нужен гемодиализ – очистка крови на аппарате искусственной почки. При острой недостаточности его проводят экстренно и могут повторять сеансы даже каждые сутки. При хронической почечной недостаточности человек должен соблюдать режим и диету, чтобы не позволять заболеванию прогрессировать.

Суть гемодиализа – в обмене веществами между кровью и жидкостью – через специальную полупроницаемую мембрану. То есть кровь поступает в аппарат из вены, и соприкасается с целлюлозной или синтетической мембраной, в которой есть очень мелкие поры. По другую сторону мембраны – диализат (раствор), который приготовлен индивидуально. Смысл в том, что через полупроницаемую мембрану растворенные вещества переходят из жидкости с большей их концентрацией в жидкость, где их концентрация меньше.

Длительность гемодиализа – 3-4 часа.

Острый (экстренный) гемодиализ обязательно проводится в клинике. Но если:

  • почечная недостаточность приобрела хронический характер;
  • в стационаре на гемодиализ записана очередь из большого количества людей,
  • или вы боитесь гепатита C, который можно получить при этой процедуре, даже несмотря на то, что фильтры покупаются индивидуально,

есть такая альтернатива – проводить диализ в домашних условиях. Для этого фирмами Nxstage Medical’s Portable и Aksys LTD’ выпущены специальные портативные аппараты. Они не очищают кровь так надолго, как стационарные системы – придется выполнять процедуру ежедневно, но все же это выход.

Перитонеальный диализ

Это – альтернатива гемодиализу. Он может проводиться в реанимации той больницы, где нет отделения искусственной почки. Для этого в брюшной полости делается 2 отверстия, через которые вводятся трубки. Через одну вводится диализирующий раствор, потом обе трубки перекрываются, чтобы раствор успел обменяться электролитами и очистился от азотистых шлаков. Затем раствор выводится – и процедура повторяется.

Полупроницаемой мембраной служит брюшина (пленка, покрывающая органы брюшной полости). А кровь, которая очищается – находится в сосудах брюшины.

Другие медикаментозные препараты

Лечение почечной недостаточностиКроме того, что в вену (или в качестве питья) вводятся растворы, позволяющие привести электролитный обмен к нормальным показателям, что само собой улучшает работу сердца, дополнительно назначаются другие сердечные препараты:

  • сердечные гликозиды;
  • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (при повышенном давлении).

Нужны и другие медикаменты:

  • сорбенты;
  • слабительные;
  • препараты эритропоэтина, которые стимулируют образование эритроцитов в костном мозге;
  • препараты кальция – как блокатора калия.

Дозировка препаратов назначается исходя из СКФ.

Диета и режим

При острой почечной недостаточности режим – постельный. При хронической – щадящий: нужно избегать физических нагрузок и переохлаждения.

Диета – следующая:

  • ограничение белка – при хронической недостаточности, полное его исключение – при острой. Белки – это мясо и яйца, но не рыба и не молочные продукты;
  • углеводы – это мучные изделия, каши, картофельное пюре. Сладкое исключается;
  • жиры – только растительные (масла). Сливочное масло и жиры исключаются;
  • объем употребляемой жидкости – объем суточной мочи+300-500 мл;
  • соль ограничивается до 5 г/сутки.

Подобная диета соблюдается не все время, а периодически. Длительность такого строго пищевого режима устанавливается врачом.

Профилактика почечной недостаточности

Для того, чтобы пожилой человек мог сохранить качество жизни как можно дольше и избежать быстрой гибели почечной ткани, нужно:

  • пить минимум 1,5 л жидкости в сутки;
  • контролировать свое давление, удерживая его на уровне не выше 139/89 мм рт.ст.;
  • контролировать уровень сахара;
  • вовремя лечить гнойно-воспалительные заболевания, так как они предрасполагают к развитию амилоидоза.