Спонсор нашего сайта - пансионат для пожилых людей "Барвиха"
Регулярный осмотр врача. Круглосуточный уход (24/7), опытный и квалифицированный персонал, 6-разовое питание, оборудованное для пожилых людей пространство. Организованный досуг, психолог ежедневно. Евроформат. Всего 7 км от МКАД. От 1800 рублей/сутки (всё включено).
Телефон: +7 (495) 230-12-37

Перейти на сайт

Стенокардия – это одна из форм ишемической болезни сердца, которая вызвана недостаточным снабжением миокарда кислородом без развития некроза, то есть без гибели клеток сердечной мышцы. Ишемия возникает из-за дисбалансом между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его реальным количеством. Причиной такого дисбаланса становится снижение притока крови к сердцу по коронарным артериям. Стенокардия проявляется приступообразной болью или ощущением дискомфорта в грудной клетке, обычно при физической или эмоциональной нагрузке. Причем, в отличие от инфаркта боль при стенокардии проходит в течение нескольких минут после прекращения действия фактора, ее спровоцировавшего, или в первые же минуты после приема нитроглицерина (или аналогичных средств в спреях).

Механизмы возникновения и классификация стенокардии

Развитие стенокардии обусловлено 2 главными механизмами:

  1. Атеросклероз коронарных артерий. Это самая частая причина ишемических явлений в миокарде. При этом клинические симптомы появляются при сужении просвета венечной артерии более чем на 50%. У некоторых людей боль при физической нагрузке появляется лишь тогда, когда перекрыто около 70% просвета артерии.
  2. Ангиоспазм. Спазм сосудов может сочетаться с их атеросклеротическим поражением, либо возникать в неизмененных артериях в результате нарушения функции внутренней оболочки сосудов (эндотелия). Для этого механизма характерны приступы, не связанные с физической нагрузкой, часто они возникают по ночам.

Выделяют следующие варианты стенокардии:

  1. Стабильная стенокардия напряжения.
  2. Нестабильная стенокардия.
    • впервые возникшая;
    • прогрессирующая;
    • ранняя постинфарктная или послеоперационная.
  3. Спонтанная стенокардия
  4. Микроваскулярная стенокардия (Х-синдром)

Стабильная стенокардия напряжения

Стабильной считается стенокардия продолжительностью более одного месяца. Обязательным условием является стереотипность болевых приступов при одинаковой физической нагрузке. Не увеличивается частота приступов, не снижается переносимость нагрузок. Если, например, приступ возникает при подъеме пешком на третий этаж, то каждый раз, когда больной стабильной стенокардией вынужден это проделать, приступ неизбежен. Но если однажды он вдруг возник на втором этаже – есть повод для срочного визита к врачу: стенокардия перестала быть стабильной и перешла в прогрессирующую.

Типичная ангинозная боль сжимающая, давящая, приступообразная. В нетипичных вариантах пациенты могут описывать болевые ощущения как жгучие, жалящие, режущие, пронизывающие насквозь.

Боль при стенокардии чаще всего глубокая, возникает за грудиной, начиная от верхней ее трети и постепенно распространяясь на всю прекардиальную область. Несколько реже она появляется слева от грудины или в эпигастрии (под ложечкой). Боль иррадиирует в левую лопатку, левое плечо, левую руку и идет по локтевому ее краю к мизинцу. Кроме того, болевые ощущения могут распространяться в область шеи, нижнюю челюсть и зубы. В редких случаях отмечается иррадиация в правые отделы грудной клетки, правое плечо, лопатку и даже в поясницу. Считается, чем тяжелее приступ, тем обширней зона иррадиации, однако такая закономерность возникает не всегда.

При атипичной форме боль за грудиной может отсутствовать, а локализоваться исключительно в зоне иррадиации.

Интенсивность болевого синдрома при стенокардии достаточно высокая, но разные люди переживают ее по-разному, в зависимости от болевого порога и способности организма синтезировать опиаты – естественные обезболивающие. Как правило, женщины оценивают интенсивность боли ниже, чем мужчины. При возникновении приступа больные резко останавливаются, как бы замирая, и стараются не двигаться, нередко они прижимают сжатую в кулак руку к груди. Болевой синдром часто сопровождается сухостью во рту, холодным потом, побледнением кожи, учащением дыхания, страхом смерти.

Главные провокаторы стенокардитического приступа:

  • физическая нагрузка,
  • эмоциональный стресс,
  • тахикардия,
  • подъем артериального давления.

Дополнительные факторы, способствующие возникновению приступа:

  • воздействие холода,
  • половой акт,
  • курение,
  • обострение сопутствующих заболеваний (язва желудка или 12-перстной кишки, холецистит, панкреатит и др.),
  • употребление некоторых наркотических веществ (кокаина).

Связь боли с нагрузкой – один из важнейших диагностических признаков стенокардии. Интенсивность и объем нагрузки, вызывающей болевой приступ, различен у разных людей и зависит от тяжести заболевания и степени сужения венечных артерий.

Переносимость физических нагрузок лежит в основе деления стенокардии по функциональным классам.

  1. ФК I, он же латентная стенокардия. Никак не проявляется в повседневной жизни, приступ возникает только при экстремальных нагрузках.
  2. ФК II. Приступ провоцирует повседневная нагрузка: подъем в гору или более чем на 2 лестничных пролета; обильная еда, психоэмоциональный стресс.
  3. ФК III. Из-за приступов приходится ограничивать физическую активность: ходить не более чем на 500 метров, не подниматься по лестницам (уже первые два пролета могут вызвать приступ).
  4. ФК IV. Обычно возникает после инфаркта или на фоне сердечной недостаточности. Минимальная нагрузка вызывает боль, приступы могут появиться даже в покое.

Наиболее часто боль за грудиной появляется при ходьбе или подъеме по лестнице, что заставляет человека сделать остановку. Во время паузы дискомфорт уходит, и больной снова продолжает движение. Некоторые пациенты отмечают ухудшение состояния по утрам: болевые приступы возникают во время сборов на работу, при бритье, поспешной еде. Многие больные отмечают развитие стенокардии на фоне выраженного эмоционального стресса.

Нетяжелая стенокардия характеризуется появлением дискомфорта в груди только при очень интенсивной нагрузке.

Боль при стенокардии может длится от 1 до 15 минут, но в среднем продолжительность приступа составляет 2-5 минут. Болевые ощущения в течение приступа постепенно нарастают и, достигнув кульминации, исчезают.

Прекращение нагрузки приводит к купированию боли в течение 1-2 минут. Прием нитроглицерина прекращает приступ за время от 30 секунд до 5 минут. Это две важнейшие особенности стенокардии, которые отличают ее от инфаркта миокарда.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия – это выраженное обострение ИБС. Оно может стать первым проявлением этой болезни (если до сих пор человек считал себя здоровым). У тех, кто уже знает о своей болезни, переход стенокардию в нестабильную проявляется качественным изменением ангинозных приступов: они становятся сильнее, продолжительнее, при меньшей чем обычно нагрузке. При этом резко возрастает риск инфаркта миокарда.

Впервые возникшая стенокардия. Впервые возникшей считается стенокардия на протяжении одного месяца с момента появления первого приступа. Ее клинические проявления соответствуют стабильной стенокардии. Однако течение может быть очень вариабельным. В одних случаях она изначально приобретает стабильный характер, в других – отмечается прогрессирующее течение с риском перерасти в инфаркт.

Прогрессирующая стенокардия сейчас считается одной из форм острого коронарного синдрома (в который входят, собственно, стенокардия и острый инфаркт миокарда). Как уже было сказано, при прогрессирующей стенокардии увеличивается частота и продолжительность приступов, снижается переносимость физической нагрузки (боль возникает при меньшей, чем в стабильный период, нагрузке). Отмечается расширение зон иррадиации, т.е. боль отдает в те области, где раньше ее не наблюдалось. Прием нитроглицерина полностью не снимает приступ, а количество потребляемых таблеток в сутки резко возрастает.

Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.

Стенокардия, возникающая в течение одного месяца после перенесенного инфаркта миокарда, называется ранней постинфарктной. Послеоперационная стенокардия развивается в течение 2 недель – 6 месяцев после проведения ангиопластики, или в позднем послеоперационном периоде после выполнения аорто-коронарного шунтирования. Эти формы нестабильной стенокардии являются неблагоприятным прогностическим признаком с высоким риском кардиальной смерти.

Все пациенты с нестабильной стенокардией должны быть госпитализированы для стабилизации состояния и предотвращения инфаркта миокарда.

Спонтанная стенокардия

Особенностью спонтанной стенокардии является отсутствие связи с физической нагрузкой и другими провоцирующими факторами. Ангинозные приступы возникают в покое, чаще в ночное время или утром при пробуждении. Данный тип стенокардии проявляется серией болевых эпизодов (обычно 3-5), которые сменяются короткими паузами. Нередко такая стенокардия сочетается со стабильной и сопровождается различными нарушениями ритма.

У значительного числа пациентов со спонтанной стенокардией выявляется стенозирующий коронарный атеросклероз. Однако в некоторых случаях вазоспазм развивается на неизмененных сосудах, такая форма заболевания называется вариантной, или стенокардией Принцметала. Предположительно, причиной ангиоспазма служит эндотелиальная дисфункция.

Микроваскулярная стенокардия (кардиальный Х-синдром)

Данная форма ИБС стала известна лишь после введения в клиническую практику селективной ангиографии. Развитие Х-синдрома связано с поражением мелких сосудов сердца при сохранности основных стволов венечных артерий. Заболевание чаще развивается у женщин в период перименопаузы еще до наступления климакса.

Клиническая картина кардиального Х-синдрома значительно отличается от стенокардии напряжения:

  • боль чаще имеет атипичную локализацию,
  • ее длительность превышает 30 мин, боль сохраняется даже после прекращения нагрузки,
  • ангинозный приступ чаще провоцируется эмоциональным стрессом нежели физическим усилием,
  • боль может появиться в покое,
  • прием нитроглицерина плохо купирует боль,
  • характерно изменение эмоционального статуса у пациентов (тревога, панические атаки, депрессия, подавленность, раздражительность).
  • изменение эмоционального статуса пациентов (тревога, подавленность, раздражительность, панические атаки, депрессия).

Что делать во время приступа

Если появилась боль за грудиной, в первую очередь необходимо прекратить физическую нагрузку и по возможности сесть. Ноги должны быть опущены вниз, это помогает уменьшить нагрузку на сердце за счет снижения венозного возврата («лишняя» кровь задерживается в венах ног). Поэтому укладывать больного в кровать не стоит.

Далее следует взять под язык таблетку нитроглицерина или воспользоваться спреем. Эффект обычно наступает в течение 1-3 минут. Если боль не уменьшилась необходимо повторное применение препарата. Допускается прием не более 3-х таблеток нитроглицерина с интервалом 5 минут.

Если приступ возник впервые в жизни – вызывайте «скорую». Если боль по-прежнему не прошла после 3 таблеток нитроглицерина, принятых с интервалом в 5 минут, нужно немедленно вызвать скорую помощь, а в ее ожидании разжевать 2 таблетки аспирина.

Следует помнить о побочных явлениях нитроглицерина:

  • умеренная или сильная головная боль, чувство распирания в голове,
  • жжение во рту,
  • покраснение лица,
  • понижение артериального давления,
  • головокружение.

Появление этих признаков означает, что нитроглицерин начал действовать. Для предотвращения головной боли вместе с нитроглицерином рекомендуется принять таблетку валидола.

Лечение

Лечение стенокардии в первую очередь направлено на предупреждение сердечно-сосудистых катастроф и увеличение продолжительности жизни больного. Другая немаловажная задача – уменьшение количества и интенсивности ангинозных приступов, что улучшает качество жизни пациента.

Комплекс мероприятий по лечению стенокардии включает немедикаментозные методы, направленные на устранение факторов риска атеросклероза, прием лекарственных препаратов и, при наличии показаний, хирургическое вмешательство.

Немедикаментозная терапия предусматривает:

  • прекращение курения,
  • нормализация массы тела (потеря веса должна составлять не более килограмма в неделю),
  • контроль артериального давления с достижением целевых уровней (напоминаем: лечение от гипертонии – пожизненное, лекарства нужно принимать постоянно),
  • соблюдение гипохолестериновой диеты,
  • повышение физической активности с индивидуальным подбором допустимой нагрузки,
  • контроль уровня глюкозы при сахарном диабете,
  • коррекцию психоневротических расстройств (антидепрессанты улучшают качество жизни и уменьшают выраженность проявлений стенокардии).

Медикаментозная терапия. Приоритет в лечении стабильной стенокардии принадлежит препаратам, которые достоверно улучшают выживаемость больных, снижают риск инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти. К ним относят:

  • дезагреганты (аспирин, клопидрогель),
  • липиднормализующие препараты (статины, никотиновая кислота),
  • ингибиторы АПФ (периндоприл, рамиприл),
  • бета-адреноблокаторы (при наличии инфаркта миокарда в анамнезе).

Эти препараты, если нет противопоказаний, рекомендованы всем пациентам со стенокардией.

Для улучшения качества жизни и снижения частоты осложнений применяют лекарственные средства из следующих фармакологических групп:

  • бета-адреноблокаторы (биспоролол, атенолол);
  • антагонисты кальция (верапамил, нифедипин),
  • нитраты и нитратоподобные средства длительного действия,
  • миокардиальные цитопротекторы – препараты, защищающие клетки мышцы сердца от недостатка кислорода (триметазидин, мельдоний, коэнзим Q, антиоксиданты).

При неэффективности монотерапии назначаются различные комбинации препаратов.

Хирургическое лечение.Операции по реваскуляризации миокарда у больных со стабильной стенокардией значительно уменьшают симптоматику заболевания, а при обширной ишемии улучшают жизненный прогноз.

Коронарная ангиопластика (стентирование, балонная дилятация).Суть этого метода заключается в восстановлении нарушенного кровотока в коронарных артериях. Операция малоинвазивная, проводится под рентген-контролем.

Шунтирование (аортокоронарное, маммарокоронарное).Кровоснабжение миокарда осуществляется в обход пораженных участков венечных артерий, с использованием собственных артерий и вен.

 Лечение спонтанной стенокардии. Терапия спонтанной стенокардии заключается в устранении факторов, провоцирующих спазм сосудов.

В качестве медикаментозного лечения применяются антагонисты кальция и нитраты, либо же их комбинация.

Лечение Х-синдрома

Лечение микроваскулярной стенокардии вызывает некоторые трудности. Основной целью терапии является устранение симптомов болезни. Лечение следует начинать с нитратов т.к. их эффективность отмечалась приблизительно у половины больных, при отсутствии эффекта следует применять антагонисты кальция. По некоторым данным отмечается уменьшение клинических проявлений при использовании ингибиторов АПФ, триметазидина.

Для получения стойкого продолжительного результата в комплекс лечебных мероприятий следует включить анальгетики, психотерапевтические методы, физические тренировки.